Intake

DOORVOELD BEWEGEN - INTAKE FORMULIER

Persoonlijke gegevens

* Geeft verplicht veld aan

Naam *

Eerste

Laatste

E-mail *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

ADRES: STRAAT *

STAD / GEMEENTE *

POSTCODE *

Huisarts *

Ziekenfonds *

Bijkomend arts, specialiteit *

Hebt u dit jaar al Kiné gehad? *

Van vroeger tot nu

Opleiding *

Hoeveel procent van uw tijd werkt u zonder te bewegen (bijv. PC-werk)? *

Bijkomende activiteit *

Beroep *

Bent u nu werkonbekwaam? *

Indien ja, sinds hoeveel maanden? *

Hobby en sport

Welke hobby beoefende u vroeger? *

Hoeveel uur per week? *

Welke intensiteit? *

Wat betekent dit voor de huidige situatie? *

Welke sport beoefende u vroeger? *

Hoeveel uur per week? *

Welke intensiteit? *

Wat betekent dit voor de huidige situatie? *

Medisch

Te melden ziektes *

Te melden chirurgische ingrepen en (jaartallen) *

Zijn er zaken die u niet meer kan doen door de lichamelijke klacht(en)? *

Te melden ongevallen en (jaartallen) *

Kunt u uw lichamelijke (of andere) klacht(en) omschrijven? *

Zijn er zaken die u nog wel kan doen door de lichamelijke klacht(en)? *

Welke diagnose werd gesteld? *

Door wie? *

Het jaar van deze diagnose *

Wat heeft u als behandeling reeds gekregen voor deze klacht? *

Door wie werd u doorverwezen? *

Wat heeft u bij deze behandeling geleerd? *

Toekomst / verwachting

Wat verwacht u van onze begeleiding? *

Wat vindt u belangrijk en waar wil u specifieke aandacht voor? *

Wil u nog wat kwijt? *

Wat is uw meest concrete hulpvraag? *

Waarvan heb je het idee dat het je het best zou helpen? *

Verzenden